La consciencia de uno mismo y del entorno constituye un paso previo para cualquier acto voluntario. Cuando esta consciencia se ve alterada, parece que perdemos la capacidad de poder responder y relacionarnos con el medio que nos rodea. Esto es lo que ocurre en diversas condiciones que se acu\u00f1an bajo los t\u00e9rminos \u201cestados alterados de consciencia\u201d.<\/p>\n
Los estados alterados de consciencia hacen referencia al coma, estados vegetativos y estados de m\u00ednima consciencia, derivados de una amplia variedad de lesiones traum\u00e1ticas y no traum\u00e1ticas (Laureys, Giacino, Schiff, Schabusa y Owen, 2006). El estado de coma supone una completa ausencia de activaci\u00f3n y de consciencia tanto del ambiente como de uno mismo. No se presentan ciclos de vigilia\/sue\u00f1o y el sujeto se encuentra con los ojos cerrados sin mostrar ning\u00fan tipo de respuesta al exterior (Laureys, Owen y Schiff, 2004). De los pacientes que sobreviven, la mayor\u00eda mejoran durante el primer mes y suelen evolucionar hacia estados vegetativos o de m\u00ednima consciencia. Los estados vegetativos implican la misma sintomatolog\u00eda observada en el coma, a excepci\u00f3n de la presencia de ciclos con ojos abiertos y cerrados (vigilia-sue\u00f1o). Los estados de m\u00ednima consciencia est\u00e1n asociados con evidencia limitada, pero clara, de consciencia. Pueden suponer un paso intermedio para una recuperaci\u00f3n posterior, o se puede permanecer en este estado de forma indeterminada. Se suele observar seguimiento de \u00f3rdenes simples, respuestas de s\u00ed o no gestuales o verbales, habla inteligible o movimientos voluntarios no reflexivos, de manera que parecen haber \u201creanudado\u201d alguna actividad asociativa cortical (Owen, 2008).<\/p>\n
En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica es dif\u00edcil hacer un diagn\u00f3stico diferencial tanto entre los propios estados alterados de consciencia como en relaci\u00f3n a otros s\u00edndromes donde no hay p\u00e9rdida de consciencia, como el s\u00edndrome del cautiverio (\u201clocked-in syndrome\u201d, Plum y Posner, 1966). Un error en el diagn\u00f3stico no s\u00f3lo influye en la elecci\u00f3n del tratamiento m\u00e9dico adecuado, sino que tambi\u00e9n conlleva ciertas implicaciones \u00e9ticas relacionadas con el bienestar de los familiares y las decisiones sobre el final de la vida del paciente (Fins, 2003, citado en Peterson, Cruse, Naci, Weijer y Owen, 2015).<\/p>\n
Las t\u00e9cnicas actuales de neuroimagen (junto con t\u00e9cnicas comportamentales y los m\u00e9todos cl\u00ednicos cl\u00e1sicos) pueden ayudar a tomar decisiones m\u00e1s acertadas sobre el estado de consciencia real de las personas. Especialmente, pueden llegar a ser realmente \u00fatiles en casos en los que el paciente no responde abiertamente, como es el caso del estado vegetativo. Dado que la evaluaci\u00f3n neuropsicol\u00f3gica se basa en el an\u00e1lisis de respuestas comportamentales que genera el paciente, la neuroimagen permite evaluar el funcionamiento del cerebro sin la necesidad de respuestas observables. De esta forma, nos permite el an\u00e1lisis de la actividad cerebral en funci\u00f3n de las distintas instrucciones que se le den al paciente. Actualmente, las investigaciones en pacientes con estados alterados de consciencia est\u00e1n utilizando las ventajas que otorga la neuroimagen.<\/p>\n
En un estudio de Owen y cols. (2006) se presentaron secuencias verbales a pacientes diagnosticados de estado vegetativo mientras se registraba la actividad cerebral mediante resonancia magn\u00e9tica funcional (fMRI, por sus siglas en ingl\u00e9s). En la tarea se proporcionaban instrucciones habladas para imaginarse llevando a cabo una de dos tareas: bien imaginarse a uno mismo jugando al tenis o haciendo un recorrido por todas las habitaciones de su casa. Tanto en los pacientes como en participantes controles sanos se encontraron los mismos patrones de activaci\u00f3n neural. En el primer caso, imaginarse jugando al tenis mostraba actividad significativa del \u00e1rea motora suplementaria (\u00e1rea relacionada con la imaginaci\u00f3n de movimientos coordinados; v\u00e9ase la Figura 1, izquierda). En el segundo caso, imaginarse recorriendo las habitaciones de su casa mostraba activaci\u00f3n de la circunvoluci\u00f3n del hipocampo, la corteza parietal posterior, y la corteza premotora lateral (\u00e1reas asociadas a la navegaci\u00f3n espacial; Figura 1, derecha). Este patr\u00f3n de activaci\u00f3n no se puede explicar por la activaci\u00f3n autom\u00e1tica de patrones motores al escuchar determinadas palabras, ya que la activaci\u00f3n perduraba m\u00e1s de 30 segundos. Asimismo, no se activaban \u00e1reas relacionadas con el procesamiento de palabras, sino \u00e1reas relacionadas con la actividad que se ped\u00eda que se llevara a cabo. El que se mantuviera la actividad durante ese tiempo era, para los autores, un indicio claro de consciencia y procesamiento voluntario.<\/p>\n
![\"Figura](\"https:\/\/www.cienciacognitiva.org\/files\/2015-14-f1.jpg\")
Figura 1.- Izquierda: activaci\u00f3n del \u00e1rea motora suplementaria (SMA: supplementary motor area) asociada a la instrucci\u00f3n \u201cimag\u00ednate jugando un partido de tenis\u201d. Derecha: activaci\u00f3n de la circunvoluci\u00f3n del hipocampo (PPA: parahippocampal gyrus), la corteza parietal posterior (PPC: posterior parietal-lobe), y la corteza premotora lateral (PMC: lateral premotor cortex) asociada a la instrucci\u00f3n \u201cimag\u00ednate recorriendo todas las habitaciones de tu casa\u201d. Se encontr\u00f3 el mismo patr\u00f3n de activaci\u00f3n en pacientes y participantes sanos controles. Figura adaptada de Owen, Coleman, Boly, Davis, Laureys y Pickard (2006).<\/p><\/div>\n
Los resultados parecen fascinantes, pero hay que tener en cuenta numerosas consideraciones. Este m\u00e9todo puede no ser aplicable a todos los pacientes en estado vegetativo. Adem\u00e1s, tanto el dise\u00f1o del estudio como la adquisici\u00f3n, an\u00e1lisis e interpretaci\u00f3n de los datos obtenidos con fMRI de pacientes con da\u00f1o cerebral grave es muy complejo. En concreto, la interpretaci\u00f3n de los datos ha de ser muy cautelosa, tanto si los datos son negativos (puesto que con participantes controles tambi\u00e9n se encuentran resultados negativos por muchas variables, por ejemplo, que la persona est\u00e9 dormida) como si son positivos (se pueden hacer inferencias err\u00f3neas debido a no tener en cuenta la variabilidad de las condiciones posibles; v\u00e9ase Owen y cols., 2006).<\/p>\n
Pese a todas estas consideraciones, las implicaciones cl\u00ednicas y conceptuales que se pueden derivar son enormes, y pueden influir sobre aspectos tan importantes como el pron\u00f3stico o recuperaci\u00f3n de los pacientes. De hecho, el seguimiento del paciente del estudio de Owen y cols. (2006) mostr\u00f3 que al poco tiempo de observar consciencia en la fMRI se evidenciaron adem\u00e1s signos comportamentales (Owen, 2013). Otros estudios tambi\u00e9n han reflejado resultados parecidos (v\u00e9ase Di, Boly, Weng, Ledoux y Laureys, 2008; Coleman y cols., 2009). En definitiva, los datos de neuroimagen funcional pueden proporcionar importante informaci\u00f3n pron\u00f3stica m\u00e1s all\u00e1 de la disponible s\u00f3lo con las evaluaciones comportamentales cl\u00e1sicas (Owen, 2013). Adem\u00e1s, la intencionalidad observada por parte de los pacientes que son capaces de seguir las instrucciones implica que se pueden utilizar algunas de las capacidades cognitivas residuales para establecer una comunicaci\u00f3n con el medio exterior, y de alguna forma esto puede ser potenciado en la rehabilitaci\u00f3n. Actualmente tambi\u00e9n se est\u00e1 investigando con otras t\u00e9cnicas de neuroimagen, como los potenciales evocados (ERPs, por sus siglas en ingl\u00e9s), como t\u00e9cnicas alternativas m\u00e1s econ\u00f3micas y f\u00e1ciles de implementar en hospitales, y que est\u00e1n arrojando resultados muy similares (Gibson y cols., 2014; Faugeras y cols., 2011).<\/p>\n
Referencias<\/strong><\/p>\nColeman, M., Davis, M., Rodd, J., Robson, T., Ali, A., y cols. (2009). Towards the routine use of brain imaging to aid the clinical diagnosis of disorders of consciousness. Brain<\/em>, 132, 2541-2552.<\/p>\nDi, H., Boly, M., Weng, X., Ledoux, D., y Laureys, S. 2008. Neuroimaging activation studies in the vegetative state: predictors of recovery? Clinical Medicine,<\/em> 8, 502-507.<\/p>\nFaugeras, F., Rohaut, B., Weiss, N., Bekinschtein, T., Galanaud, D., Puybasset, L., Bolgert, F., Sergent, C., Cohen, L., Dehaene, S., y Naccache, L. (2011). Probing consciousness with event-related potentials in the vegetative state. Neurology,<\/em> 77, 264-268.<\/p>\nGibson, R., Fern\u00e1ndez-Espejo, D., Gonz\u00e1lez-Lara, L., Kwan, B., Lee, D., Owen, A., y Cruse, D. (2014). Multiple tasks and neuroimaging modalities increase the likelihood of detecting covert awareness in patients with disorders of consciousness. Frontiers in Human Neuroscience<\/em>, 950(8). doi:10.3389\/fnhum.2014.00950<\/p>\nLaureys, S., Owen, A. M., y Schiff, N. (2004). Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. The Lancet Neurology,<\/em> 3, 537\u2013546.<\/p>\nLaureys, S., Giacino, J. T., Schiff, N. D., Schabusa, M., y Owen, A. (2006). How should functional imaging of patients with disorders of consciousness contribute to their clinical rehabilitation needs? Current Opinion in Neurology,<\/em> 19, 520\u2013527.<\/p>\nOwen, A., Coleman, M., Boly, M., Davis, M., Laureys, S., y Pickard, J. (2006). Detecting awareness in the vegetative state. Science<\/em>, 313, 1402.<\/p>\nOwen, A. (2008). Disorders of consciousness.<\/em> Annals of the New York Academy of Sciences, 1124, 225\u2013238.<\/p>\nPeterson, A., Cruse, D., Naci, L., Weijer, C., y Owen, A. (2015). Risk, diagnostic error, and the clinical science of consciousness. NeuroImage: Clinical,<\/em> 7, 588-597.<\/p>\nPlum, F., y Posner, J. (1982). The Diagnosis of Stupor and Coma,<\/em> 3rd ed. Philadelphia: FA Davis.<\/p>\nManuscrito recibido el 7 de abril de 2015.
\nAceptado el 20 de mayo de 2015.<\/p>\n
![\"(cc)](\"https:\/\/www.cienciacognitiva.org\/files\/2015-14-cc-DerrickTyson.jpg\")